Tlenoterapia u dziecka z wrodzoną przepukliną przeponową

Na moim oddziale częstym i ciekawym przypadkiem jest pacjent z wrodzoną przepukliną przeponową. Jedną z najczęstszych wad okresu noworodkowego. Obecnie, dzięki nieustającemu postępowi medycyny, istnieje możliwość szybkiego  wykrycia choroby.

Przepona – mięsień oddzielający jamę brzuszną od narządów klatki piersiowej. Pełni rolę podstawową  w mechanice oddychania i jest mięśniem pracującym całe życie. Dokładnie tak jak serce.

Przepuklina przeponowa – wada, która polega na przerwaniu ciągłości przepony . Rozwijające się narządy jamy brzusznej przedostają się do klatki piersiowej przez ubytek w przeponie.

Na przestrzeni ostatnich lat zmieniło się podejście do procesu leczenia tej wady, w okresie poporodowym. Bardzo duży wpływ na skuteczność terapii ma w tym procesie opieka pielęgniarska. Wyrównanie niewydolności krążeniowej jak i oddechowej to podstawa przed wykonaniem chirurgicznej korekcji wady, która uskutecznia pozytywny przebieg procesu leczenia.

CDH – an. congenital diaphragmatic hernia (wrodzona przepuklina przeponowa) bezwzględnie wymaga zastosowania wentylacji mechanicznej i terapii nadciśnienia płucnego. Zabiegi prenatalne stały się alternatywą dla terapii prowadzonej po urodzeniu dziecka. Zwiększają one powierzchnię wentylacyjną płuc i lepszy rozwój układu oddechowego u płodów (ponieważ ściśnięte przez narządy wewnętrzne płuca przekazują płyn potrzebny do rozwoju ich układu oddechowego przez tchawicę nawet do płynu owodniowego).  FETO, czyli zabieg polegający na okluzji tchawicy i zatrzymaniu płynu w drogach oddechowych, przeprowadzony w życiu płodowym. Mógłby znacznie zmniejszyć śmiertelność, co jest nadzieją w leczeniu prenatalnym wady. Jedną z kwestii, dzięki której oszacowujemy szanse na przeżycie płodu jest wskaźnik LHR. – czyli stosunek powierzchni płuc do obwodu głowy. Między innymi dzięki temu współczynnikowi jesteśmy w stanie określić stopień ciężkości wady.

W CDH następuje morfologiczna zmiana miąższu płucnego, która dotyczy :

  • zmniejszenia powierzchni wymiany gazowej na linii krew – powietrze
  • zahamowania podziałów drzewa oskrzelowego
  • zmniejszenie pojemności łożyska naczyniowego
  • zmniejszenie liczebności pęcherzyków płucnych
  • wzrostu wydzielania mediatorów naczynioskurczowych oraz spadku naczyniorozkurczowych
  • zmniejszenie liczby pneumocytów, które zawierają zwiększoną ilość glikogenu

Poprzez nacisk narządów dochodzi do rozwoju hipoplastycznego płuca, które nie jest w stanie spełniać swej funkcji prawidłowo. Rozwija się także nadciśnienie płucne, którego kolejnym wynikiem jest zaburzenie wymiany gazowej.

Wymiana gazowa na oddziale?

Lekarz anestezjolog intubuje dziecko, które jak najszybciej podłączamy do wentylacji mechanicznej, najczęściej w trybie HFOV (czyli wentylacja oscylacyjna) na wysokich częstotliwościach. Kontrolujemy ciśnienie szczytowe, aby zapobiec powstaniu odmy gdy wentylujemy workiem samorozprężalnym AMBU. Często pomocne w terapii jest zastosowanie tlenku azotu, ponieważ rozszerza on naczynia płucne.  Zapewniamy tym samym właściwą wymianę gazową pacjentowi. Toaleta drzewa oskrzelowego wykonywana jest ze szczególną ostrożnością oraz zastosowaniem procedur aseptyki. Pacjent taki jest delikatny i ma małą rezerwę oddechową. W celu zabezpieczenia prawidłowego mechanizmu oddychania, tuż przed toaletą drzewa oskrzelowego, stosujemy zabieg preoksygenacji. Zabieg ten należy przeprowadzać tylko w razie potrzeby, nie rutynowo, ponieważ stwarza on możliwość wystąpienia bradykardii lub tachykardii, wahania ciśnienia tętniczego krwi, spadków saturacji, a nawet arytmii.  Odsysanie metodą zamkniętą zmniejsza ryzyko wystąpienia skutków ubocznych.

Prawidłowo przeprowadzona toaleta rurki intubacyjnej oraz zastosowanie fizykoterapii i odpowiedniej pozycji ułożenia pacjenta, pozwala na uchronienie przed zapaleniem płuc, które jest związane z wentylacją mechaniczną.

U takiego dziecka należy w sposób ciągły i ułożony – monitorować podstawowe funkcje życiowe organizmu. Dzieci te narażone są również, przez hipoplastyczne płuco, na rozwój odmy opłucnowej, co zmusza do stałej kontroli parametrów wentylacji.

Tylko ustabilizowanie nadciśnienia płucnego pozwala na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.

W praktyce : Tuż po ekstubacji takiego pacjenta stosujemy nCPAP, dla utrzymania właściwej powietrzności płuc i ograniczenia wysiłku oddechowego. Po ustabilizowaniu wentylacji może być konieczna tlenoterapia bierną przez pewien okres czasu, możliwie jak najkrótszy. Personel pielęgniarski pełni tu ważną rolę, ponieważ często jako pierwszy jest w stanie zauważyć, że pacjent jest niewydolny oddechowo i „nie daje sobie rady” (mam tu na myśli np. tachypnoe, spadki utlenowania).

 

 

 

Bibliografia :

1.”Opieka pielęgniarska nad noworodkiem”, Włodzimierz M. Borkowski, Medycyna Praktyczna, Kraków 2007

2. „Wrodzona przepuklina przeponowa u noworodka” pod red. M. Błaszyńskiego i A.    Jankowskiego, Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom Wymagającym Leczenia           Chirurgicznego, Poznań 1998r.

3. ” Wrodzona przepuklina przeponowa u noworodka. Zasady postępowania pielęgnacyjnego w okresie okołooperacyjnym” Iwona Stoń-Grula, Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2016;2(2):41–51

Reklamy

Moje refleksje po nagraniu i przesłuchaniu podcastu

… Było fajnie… ale dziś nie tylko o tym.

Z Maciejem Latosem spotkaliśmy się jakieś dwa miesiące temu. Było późne popołudnie i duży ruch, jak zawsze na Nowym Świecie. Ładny spokojny dzień letni. Myśleliśmy oboje, że Starbucks będzie dobrym miejscem na nagranie tego odcinka. Może nie jest idealnie, ale uważam że muzyka i głosy w tle nadają mu trochę więcej życia i takiego realizmu!

Od początku – Przez jakiś czas zastanawiałam się czy to dobry pomysł, czy warto się w jakiś taki sposób wychylać i wyrażać siebie. Dodałam parę dni wcześniej pierwszy „medyczny” post na instagramie pod tytułem „podobno jestem pielęgniarką…” i zrobiłam wielkie oczy. Jak na to, że nie jestem człowiekiem bardzo instagramowym, a media społecznościowe są mimo wszystko mi trochę obce – odzew był duży i bardzo mnie poruszył. Pisaliście w wiadomościach prywatnych o swoich pierwszych przeżyciach z pracy, swoich trudach, dyskutowaliśmy o studiach i o tym jak bardzo jesteśmy niedocenianą grupą zawodowa. To utwierdziło mnie w przekonaniu, że nawet jak nie wypadnę dobrze, będzie to bardzo ciekawe doświadczenie i będę w stanie opowiedzieć w skrócie swoje początki z Intensywną Terapią.

Maciej jak zawsze okazał się profesjonalistą w związku nie tylko ze sprzętem czy samym podejściem do tego nagrania, ale i z bardzo płynnym pociągnięciem rozmowy.  Na początku czułam mały stresik, ponieważ podcasty Maćka są nagrywane bez tak zwanych poprawek – co zresztą słychać wszystkie te moje „aaaa” i „eee” – takie życie 😀 . Później jednak zupełnie odleciałam (zwykle tak mam jak komuś coś opowiadam z emocjami) i naprawdę myślę, że ładnie się to dalej potoczyło.

Z samej rozmowy już nie pamiętam wszystkiego (sama musiałam przesłuchać ten odcinek cały, żeby sobie pewne rzeczy przypomnieć). Jednak pamiętam, że czułam się bardzo swobodnie i dzięki temu udało nam się nagrać aż godzinę tej rozmowy.

Maćku – znałam Cię jak byłeś przewodniczącym koła, widziałam jak wykładasz na konferencjach, a Twój blog często ratował mi tyłek na studiach przed różnymi zaliczeniami. Teraz poznałam Cię jako prowadzącego podcast o tematyce medycznej. Za każdym razem jesteś równie profesjonalny. Dlatego ze swojej strony chcę podziękować za możliwość uczestniczenia czynnie w tym nagraniu !

Link do nagrania  – http://krewmozg.pl/km-012/

Polecam Wam również przesłuchać pozostałe odcinki podcastu #krewmozg. Pielęgniarstwo w każdym z nich jest pokazane w zupełnie inny sposób, choć niektóre wątki się łączą. Myślę, że każdy związany i niezwiązany (ale ciekawy) z medycyną może tam znaleźć coś dla siebie.

Magia Medycyny w Intensywnej Opiece Medycznej – ten odcinek ja dedykuje głównie studentom, którzy nie chcą iść w jakikolwiek oddział pediatryczny ze względu na obawy. Dacie sobie radę ! Może nie na kardiologii, może nie na bloku czy na oddziale zakaźnym, ale na pewno znajdziecie swoją drogę.

W byciu pielęgniarzem/pielęgniarką – wspaniałe jest to, że uczymy się całe życie ! 🙂